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医疗过错鉴定申请书范本

作者: | 来源: | 发布于:2017-07-11 14:58:39 | 点击量:

申请医疗事故,根据申请人意愿或者法院强制行为,可以到医患双方共同委托、卫生行政部门组织或法院指定的有资格鉴定的机构进行鉴定。那么申请书该怎么写?下面是文典律师整理的范文供大家参考。


申请人:姓名_____,性别___,出生年月_________,民族_____,工作单位______________,职业_________,住址________________,联系电话_____________.

被申请人:单位名称(要写全称)________________,地址___________________,联系电话_____________.

法定代表人(负责人)姓名_________,职务____________________.

申请事项:

一、请求对XX医院医疗过错进行鉴定;

二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;

三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。

事实和理由:

XXXX年X月X日,申请人到被申请人处就诊,因 (写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)

今为维护申请人合法权益,特请求人民法院委托司法鉴定,请予批准。

此致XX人民法院

申请人:XXX

XXXX年XX月XX日




点击次数: 更新时间:2017-07-11 14:58:39 【打印此页】【关闭
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