反诉人(本诉被告)__________________
被反诉人(本诉原告)_________________
反诉人就_____一案，对被反诉人提起反诉。
反诉请求：_______________________
事实与理由：______________________
证据及其来源，证人姓名和住址：_____________
此致
_______________人民法院
反诉人：
年 月 日
附：
1、本诉状副本___ 份。
2、证据___ 份。
3、证人姓名___ ，住址____ 。
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