申诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

（申诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

被申诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。

（被申诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

申诉人因___________（写明案由，即纠纷的性质）一案不服_________人民法院（写明原终审法院名称）_______第_____号_____判决，现提出申诉，申诉请求及理由如下：

请求事项：_________________________________（写明提出申诉所要达到的目的）

事实和理由：_________________________________（写明申诉的事实依据和法律依据，应针对原终审判决认定事实、适用法律或审判程序上存在的问题和错误陈述理由）

 此致

_______人民法院

                              申诉人：_____（签名或盖章）

_______年_______月_______日

附：本申诉状副本___份（按被申诉人人数确定份数）。

（注：民事、行政、刑事自诉各类案件申诉状的格式基本相同）