反诉人(本诉被告)__________________

被反诉人(本诉原告)_________________

反诉人就_____一案，对被反诉人提起反诉。

反诉请求：_______________________

事实与理由：______________________

证据及其来源，证人姓名和住址：_____________

此致

_______________人民法院

反诉人：

年 月 日

附：

1、本诉状副本___ 份。

2、证据___ 份。

3、证人姓名___ ，住址____ 。